一、规划背景
为深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的系列重要指示批示精神，全面落实省委省政府决策部署和市委市政府工作要求，推进全市医疗保障事业高质量发展，助力健康鄂州建设，根据《湖北省医疗保障事业发展“十四五”规划》和《鄂州市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》，编制本规划。
（一）“十三五”期间取得的成效
“十三五”期间，全市医疗保障工作取得明显成效，重点领域改革取得突破性进展，群众看病难、看病贵问题得到进一步缓解，全面完成“十三五”规划提出的各项医保任务目标，医保在增进民生福祉、实施全民健康战略中的基础性和支撑性保障功能作用持续加强。
重点工作成效明显。鄂州是全省唯一、全国较早推行城乡医保一体化、实现医保“市级统筹、城乡统筹、门诊统筹”的城市。2019年度，市医保局荣获全市优化营商环境应询单位满意度测评第三名，市医保中心获评全市服务效能群众满意“最优单位”；2020年度，荣获全省医保系统行风建设专项评比综合得分第一名，被市委、市政府授予“绩效综合考评优秀单位”称号；2021年度，被省委、省政府授予“全省脱贫攻坚先进集体”称号。
疫情防控应对有力。新冠疫情暴发初期，在全省率先向市内所有定点医药机构预拨住院基金1.6亿元，门诊基金2410万元；出台《关于做好新型冠状病毒肺炎救治经办工作有关事项的通知》等12份文件，为打赢疫情防控阻击战提供有力保障；及时拨付新冠疫苗接种专项资金，连续下调新冠病毒检测服务项目价格；对企业职工医保单位缴费部分实行减半征收政策，共减征职工医保企业缴费6000万元，帮助企业纾困，共渡疫情难关。
脱贫攻坚任务圆满完成。“十三五”期间，全面落实《市委办公室 市政府办公室印发<关于进一步完善全市农村贫困人口医疗保障政策的具体措施>的通知》（鄂州办发〔2019〕8号）等精神，对贫困人口参加城乡居民基本医保进行全额补贴或差异化补贴，资助贫困人口参加城乡居民基本医保，参保率达到100%；落实健康扶贫兜底政策，政策范围内个人自付费用累计超过5000元以上部分100%报销；医保基金支出5亿元，构建“基本医疗保险+门诊重症慢病和门诊特药+大病保险+医疗救助+补充保险”多层次保障政策体系，全市扶贫对象住院实际报销比例、大病和特殊慢性病门诊实际报销比例均位于全省前三。
保障机制不断完善。“十三五”期间，通过规范“两定”机构（定点医疗机构、定点零售药店）管理协议，将全市符合条件的医药机构全部纳入其中，方便群众就医购药；基本医保药品目录范围内药品总数增至2800种，满足疾病谱变化和临床治疗需要；根据城乡居民医保基金筹资增幅，相应提高市内一、二、三级医院住院报销比例，以及大病医疗保险报销比例，市内住院费用实际报销比例和政策范围内报销比例均在70%以上；采取定特药目录、定医疗机构、定责任医师的“三定”管理办法，特药“双通道”政策等措施，畅通治疗恶性肿瘤等国家谈判高值创新药品临床使用渠道。
医保基金运行安全可靠。“十三五”期间，全市职工基本医疗保险筹资年均增长10.1%，基金累计结余可静态支撑26个月；城乡居民医保筹资年均增长14.6%，基金累计结余可静态支撑6个月；调整优化预算总额确定办法、决算办法和结算流程，全面实施统筹基金按基金支出分项总额预算下的复合式结算办法，基金预算与决算管理质量居全省第二位、全国第一百一十位。
医保基金监管全面强化。依托医保信息化工程，完善临床知识库、医药标准知识库和医保政策知识库，全市59家定点医疗机构和278家定点药店入网医保服务智能审核系统；积极探索“互联网+医保稽查”监管模式，做到“事前提醒、事中监控、事后审核”。“十三五”期间，追回医保基金共计1.8亿元，与15家医保定点药店解除服务协议，暂停16家定点药店医保结算业务，1件骗保案移交公安部门。
医保医药协同发展。“十三五”期间，公立医疗机构全部取消医用耗材加成，同步调整727项相关医疗服务价格；组织全市“两定”机构超额完成260种药品、4种医用耗材的临床使用任务，各批次药品和医用耗材价格平均降幅均超过50%，最高降幅超过90%，在全面破除“以药养医、以耗养医”、医保协同医疗医药高质量发展方面，取得了突破性进展。
服务质量全面提升。深化“放管服”改革，将部分经办事项全流程录入政务服务网，将部分事项下放各区级经办机构；大力推行线上服务，“转诊备案”“慢病送药”等事项实现网上办理；持续完善“四办”（马上办、网上办、一次办、就近办）事项清单，紧紧围绕“五减”（减事项、减环节、减时限、减材料、减费用）优化办事指南，简化办事流程，全部事项办理时限在法定时限基础上压减70.7%；推行综合柜员制，实现医保经办服务“一窗受理、一站服务”，经办服务事项全部进入服务大厅，用“数据跑路”代替“群众跑腿”。
（二）“十四五”发展期间面临的机遇和挑战
1.发展机遇。
国家高度重视医疗保障事业。全民医疗保障制度是我国医药卫生体制5项核心制度之一，是“健康中国2030”战略的核心组成部分。十九大以来，中央将医保改革摆在“三医联动”中更加突出的位置，多次强调“要发挥医保的基础性作用”。 十九届五中全会提出“健全多层次社会保障体系，全面推进健康中国建设”，明确了医保事业的发展蓝图。国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》，为依法保障基金安全奠定了坚实基础。
全省医疗保障事业改革深入推进。“十三五”期间，省委、省政府高度重视医疗保障工作，不断完善制度体系，出台了《关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施》，形成省域医保制度体系顶层设计，积极推进多层次医疗保障制度体系建设；不断夯实工作基础，构建“四级贯通”的医保经办服务体系，出台全省医疗保障经办政务服务清单和工作指南，大力推进医疗保障信息化、标准化建设，我省医保事业发展迈上新台阶。
我市迎来多重机遇叠加期。我市率先进入与武汉同城化发展阶段，地区生产总值年均增速高于全省平均水平，人均生产总值位居全省第三，工业化率全省第一；常住人口超过100万人，是全省5个人口正增长的市州之一，其中城镇人口占比66.3%，城镇化率位居全省第二；“十四五”时期是我市将加快建成“两区一枢纽”，创新要素进驻我市步伐加快，有利于释放就业机会、吸引外来人口，为医疗保障高质量发展创造了良好的经济、人口和社会环境。
2.面临挑战。
我国医保服务与群众需求存在差距。中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾发生变化，人民群众对医保的需求从“有没有”向“好不好”转变。城镇化、人口老龄化、就业方式多样化加快发展，疾病谱变化影响更加复杂，基金运行风险不容忽视，多种复杂因素对完善医疗保障制度政策提出更高要求。同时，我国医疗保障发展仍不平衡不充分，多层次医疗保障体系尚不健全，重特大疾病保障能力还有不足，医保、医疗、医药改革协同性需进一步增强。
我省医疗保障事业发展存在短板。医保基金支付能力与人民群众日益增长的健康需求之间存在矛盾，医保公共服务还不能很好满足人民群众便捷性、可及性的需求，医保发展存在不够平衡、待遇保障不够充分、医保治理不够高效等问题。这些制约因素对进一步提高医保信息化、标准化程度，健全重特大疾病、慢性病、罕见病保障机制，提升医保管理服务能力提出了更高要求。
我市医疗保障制度改革进入深水区。面对新业态发展、人口流动性加大等变化，巩固全民参保计划、提高属地参保率问题不容忽视。第七次全国人口普查显示，我市流动人口数量和60岁及以上老年人口占比较2010年度有大幅增加，对医保基金收支平衡带来更大压力；我市与武汉地理位置相邻，交通便捷，武汉优质医疗资源对我市患者虹吸效应明显，异地就医比例长期偏高；多层次医疗保障制度体系中，基本医疗保障的公平统一性有待完善，重特大疾病保障倾斜度不足，与基本医疗保险制度相衔接的商业健康保险制度尚未建立；门诊共济保障水平偏低，基金监管力量薄弱，没有较好形成“医疗、医保、医药”良性互动态势。
二、总体要求
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，把保障人民健康放在优先发展的战略位置。按照我市“兜底线、织密网、建机制”要求，全面建成“覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续”的多层次医疗保障体系；巩固全民参保计划成效，持续优化门诊和住院待遇政策，健全重大疾病医疗保险和救助制度；发挥医保支付、价格管理、基金监管综合功能，协同推进“医疗、医保、医药”联动改革；加强医保服务标准化、信息化、智能化、便捷化体系建设，提升医保管理和服务效能；积极推进我市医疗保障标准与武汉对接，探索同城发展机制，建成与我市经济社会发展水平相适应的多层次医疗保障制度体系，不断增强群众获得感、幸福感和安全感。
（二）基本原则
坚持人民至上。把保障人民健康放在优先发展的战略位置，为广大人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障服务，增进民生福祉、促进社会公平、助力共同富裕。
坚持保障基本。坚持基本医疗保险“全覆盖”的发展目标，实现“应参尽参、应保尽保”；坚持基本医疗保险“保基本”的发展原则，实事求是确定待遇保障范围和标准。
坚持稳健持续。坚持尽力而为、量力而行，把提高医疗保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础之上，防止保障不足和过度保障，确保制度可持续、基金可支撑。
坚持精细管理。强化“两定”机构管理，实施更有效率的医保支付改革方案，健全监管体制机制，统筹优化线上和线下服务方式，为群众提供高效便捷的医保服务。
坚持系统集成。增强发展的整体性、系统性、协同性，坚持政府、市场、社会共同发力，促进多层次医疗保障制度有序衔接，强化医保、医疗、医药多主体协商共治推进“三医联动”，提高治理水平。
坚持法治保障。全面推进依法行政，加强普法宣传教育，加强执法监督，建立和完善基金监管长效机制，促进两法衔接，实现医疗服务行为规范合理、管理制度健全完善、行业作风风清气正、基金综合监管严格有效，让群众享受到更加优质、可靠、持续的医疗保障服务。
（三）发展目标
到2025年,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等机制优化和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革任务,进一步健全多层次医疗保障体系、优化医疗保障协同治理、夯实医疗保障服务支撑，基本实现“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”，争当全省医疗保障事业改革发展的排头兵。
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专栏1 “十四五”时期全市医疗保障事业发展主要指标
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类别
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主 要 指 标
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2020年
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2025年
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指标属性
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参保覆盖
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基本医疗保险参保率(%)
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86.4
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>96①
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约束性
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基金安全
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基本医疗保险(含生育保险)基金收入(亿元)
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15.7
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收入规模与全市经济社会发展水平更加适应
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预期性
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类别
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主 要 指 标
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2020年
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2025年
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指标属性
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基金安全
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基本医疗保险(含生育保险)基金支出（亿元)
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11.0
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支出规模与全市经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应
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预期性
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基本医疗保险基金累计结余 （亿元）
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19.7
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保持合理水平
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预期性
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保障程度
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职工基本医保政策范围内住院报销比例（%）
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70.6
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>75
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约束性
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城乡居民医保政策范围内住院报销比例(含大病保险)（%）
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60.1
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>66
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约束性
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重点救助对象政策范围内住院救助比例（%）
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>70
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>70
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预期性
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精细管理
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实行按病种分值付费的住院费用占全部住院费用的比例（%）
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－
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75
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预期性
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公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品(不含中药 饮片)金额的比例（%）
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10
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90
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预期性
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公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例（%）
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10
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80
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预期性
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优质服务
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住院费用跨省直接结算率②(%)
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>70
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>70
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预期性
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医疗保障政务服务事项线上可办率（%）
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>70
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>80
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预期性
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医疗保障政务服务事项窗口可办率（%）
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100
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100
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约束性
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注: ①指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在96%以上。
②指住院费用跨省直接结算人次占全部住院跨省异地就医人次的比例。
三、医疗保障政策制度体系更加健全
（一）全民医保参保质量进一步提升
1.稳步提高参保率。坚持职工、城乡居民分类参保，引导灵活就业人员参加职工基本医疗保险。健全与税务、公安、民政、人社、卫健、市场监管、教育、退役军人、乡村振兴、残联等多部门数据共享机制，加强数据比对、分析和应用，精准识别未参保缴费人员；加大参保扩面力度，及时掌握新生儿、幼儿、大中小学学生、低收入人群等人员信息，不留参保人员空白；做实参保属地管理，积极推动我市居民在常住地、就业地参保，最大限度减少常住人口异地参保现象；核实异地参保人员，基于全国医保信息平台清理、核查我市常住人口异地参保情况，有针对性推进扩面工作；压实乡镇（街道）、村（社区）组织参保缴费工作责任，强化税务部门征收稽核责任，做到应参尽参、应保尽保。
2.全力落实资助参保政策。完善城乡居民特殊群体参保个人缴费差异化资助政策，三年过渡期内，特困人员、低保对象、返贫致贫人口按照个人缴费标准分别给予全额、定额补助；纳入监测范围的脱贫不稳定、边缘易致贫等困难人口，过渡期内可享受一定期限的定额资助，未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口执行资助参保渐退政策。
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专栏2 全民参保计划工程
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1.制定完善全民参保计划扩面征缴和缴费基数申报核定规范性政策文件，加强部门协同，强化全民参保和基金征缴工作。
2.全面巩固特殊人群参保成果，对于特定残疾人群、特定老年人群、脱贫人口等实施分类管理，其个人或家庭应缴纳的基本医疗保险费用，按照相关政策和职责落实全额或定额资助，确保这类特殊群体参保率达到100%。
3.完善参保缴费的工作机制。以建筑施工、交通运输、新业态企业和灵活就业人员为重点，对应参保而未参保的企业开展核查，督促单位和个人依法缴费参保；强化村（社区）网格管理员与税费协理员挨家挨户上门落实城乡居民参保征缴工作模式；开通互联网+手机app多种缴费通道，方便城乡居民参保。
4.加大基本医疗保险政策宣传，营造全民参保社会文化氛围；加强部门联动，实现全市常住人口和户籍人口信息系统互联互通，全面摸清应参未参人员底数。
5.开展逐步清零工程，在政策范围内妥善解决全市改制企业和困难企业“挂帐”历史遗留问题。
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（二）基本医疗保障待遇保障机制进一步完善
3.合理确定基本医保待遇水平。落实国家医疗保障待遇清单制度，稳步提高基本医疗保障待遇水平。按照城乡融合高质量发展方向，逐步缩小职工与居民待遇保障制度差别。提高门诊统筹待遇，实现门诊待遇和住院待遇的统筹衔接；系统梳理门诊重症慢性疾病、“两病”用药和门诊特殊药品政策，以创建“两病”门诊用药保障专项行动示范城市为契机，完善糖尿病、高血压、普通门诊慢性病等诊疗方案、临床路径；进一步完善城乡居民普通门诊统筹政策，增强门诊保障的公平统一性，避免政策叠加、待遇重复；建立健全职工医保门诊共济保障机制，实施门诊共济保障工程，逐步由病种保障走向费用保障，扩大职工门诊共济保障范围，提高保障水平，补齐门诊待遇保障短板；同步优化住院待遇政策，避免看病就医费用趋高问题。
4.完善补充医疗保险制度。完善职工、城乡居民大病保险、公务员医疗补助制度，提高城乡居民大病保险待遇水平。进一步优化补充医疗保险制度，鼓励企事业单位以购买商业团体保险的形式为职工提供补充医疗保障。
5.规范医疗救助制度。制定《鄂州市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》等政策，加强与乡村振兴战略有效衔接；系统梳理脱贫攻坚期间的健康扶贫“985”标准、兜底保障和医疗救助政策，巩固拓展医保脱贫攻坚成果，实施重特大疾病医疗救助工程；整合原有健康扶贫、兜底保障和医疗救助资金，将重特大疾病的医疗救助特定人群，统一纳入基本医保、大病保险及医疗救助三重保障框架下实现其待遇保障，有效避免兜底政策存在于医疗救助政策之外。将低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和因病致贫大病患者等特困群体统一划分为享受医疗救助待遇的四类人员，按救助对象家庭经济情况、医疗费用支出分类设定年度救助起付标准；引导慈善组织等社会力量有序参与重特大疾病医疗保险和医疗救助保障工作。
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专栏4 重大疾病医疗救助工程
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1.建立医保救助对象及时精准识别机制。进一步完善对于低保边缘家庭成员和因病致贫大病患者的医疗救助申请渠道。基于全省救助信息共享子系统，做好各类困难群众身份信息共享，及时将符合条件的对象纳入医疗救助范围，提高救助时效性。
2.强化高额医疗费用支出预警监测，强化基本医疗保险、大病医疗保险和补充医疗保险相互衔接，对于经各类医疗保险报销后，政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，起付线按全市上年度居民人均可支配收入的20%左右确定，倾斜救助比例不低于50%。
3.在将原有健康扶贫补充保险等资金逐步统一并入医疗救助资金基础上，进一步拓宽筹资渠道。
4.健全防范因病返贫致贫机制。推进“三医联动”，综合降低农村低收入人群就医成本，引导合理诊疗，提升医疗保障和健康管理水平。
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6.健全重大疫情医疗救治费用保障机制。提高医保部门应急反应能力，建立与重大疫情应急管理等级和中高风险地区相衔接的“应检尽检、应治尽治”医疗保障应急响应机制；按要求将重大疫情应急药品、疫苗、医疗耗材和试剂临时纳入医保报销范围和集中采购范围；探索建立重大疫情特殊群体、特定疾病的医药费用豁免制度；从参保缴费、异地就医、慢性病申报、就医购药等环节优化流程，畅通网络，保障线上服务；探索统筹使用医保基金与公共卫生服务资金，促进基层社区医防融合，健全分级诊疗制度。
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专栏5 重大疫情医疗保障工程
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1.建立重大疫情迅速响应机制。根据基本医疗保险基金运行情况和财政承受能力，设置“重大疫情医保专项资金”，明确重大疫情下，专项资金启用的标准和程序，积极防范化解重大疫情风险。
2.完善《医保部门重大疫情常态化防控方案和突发公共卫生事件应急预案》，建立健全重大疫情和突发公共卫生事件医疗保障物资贮备制度。
3.探索统筹基本医疗服务与基本公共卫生服务。厘清“医保基金”和“基本公共卫生服务资金”合理分担的范围边界。
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7.优化生育保险政策。严格落实“四统一、两确保”政策，持续扩大生育保险覆盖范围；完善生育医疗费用及生育津贴等待遇保障，推进生育医疗费用支付方式改革，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本，提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效；继续做好城乡居民参保人员生育医疗费用待遇保障工作，探索统筹城镇职工和城乡居民生育津贴待遇政策的路径。
8.探索推动长期护理保险工作。根据国家、省医保局工作要求，探索开展长期护理保险试点工作，以适应我市经济社会和老龄化发展趋势；构建长期护理保险制度政策框架，协同促进医养康养服务体系建设；从职工医保参保人群起步，逐步建立互助共济、责任共担的筹资机制；建立公平适度的待遇保障机制，规范长期护理保险基本保障项目，合理确定待遇保障范围和基金支付水平；优先保障失能失智老人，根据基金情况逐步拓展至半失能和普通老年人群；完善长期护理保险经办管理机制，做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。
（三）基本医疗保障筹资机制进一步健全
9.完善多元筹资机制。合理确定职工基本医疗保险缴费费率，实行动态调整；改善职工基本医疗保险基金筹资结构，强化个人筹资责任；建立健全与城乡居民人均可支配收入相适应的稳健可持续的动态筹资机制，按规定保障财政投入，适当提高城乡居民个人缴费水平；拓宽商业健康保险、慈善捐赠、医疗救助等制度性筹资渠道。
10.加强基金预算管理。实行职工和城乡居民医保基金收支预算分类编制，优化基金预付及结算管理机制，加强预算执行监测、预警、绩效考评和监督工作；不断优化住院与门诊保障、药品（医用耗材）使用、异地就医支付的运行机制，继续推行基金总额预算管理下的精细化分项预算管理办法,逐步提高门诊统筹资金在筹资总额中的占比；会同财政部门加强基金中长期精算，明确医保统筹基金累计结余的合理范围，完善预警应对措施。
11.发展商业健康保险。商业健康保险是“三重保障”的重要补充，是中国特色多层次医疗保障制度体系不可或缺的组成部分。在继续规范完善我市商业保险机构承办大病保险业务、意外伤害业务、精准扶贫对象补充保险业务基础上，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的普惠型商业健康保险产品；鼓励提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品服务，鼓励将工会、妇联、残联和慈善医疗互助和帮扶资金整合并入普惠型商业健康险，实现制度化管理、专业化运行，满足人民群众高质量基本医疗服务需要，夯实多层次医疗保障制度体系。
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专栏6 普惠型商业健康保险工程
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1.推出普惠型商业健康保险。厘清基本医疗保险责任边界，坚持“政府引导、多部门参与、市场化运行”普惠型商业健康险发展的基本原则，坚持“与基本医疗保险衔接、参保门槛适度、保额较高”产品亲民特征，对经基本医疗保险、大病保险报销后的个人政策范围内自付和政策范围外自费医疗费用，遵循商业保险规则合理分担，减轻参保人员大额医疗费用负担。
2.完善支持政策。医保、银保监、民政、乡村振兴、财政、税务等部门积极指导普惠型商业健康保险产品设计，用足国家健康保险税优政策，鼓励企事业单位、特定人群、家庭团队投保。探索与基本医疗保险“一站式”缴费、经办和结算服务模式，降低商保企业运行成本，实现“保本微利”可持续。
3.加强监督管理。制定承保商业机构资质准入退出和信息公开披露机制。政府部门依据职责，加强市场监管，压实企业责任，严格规范保险公司随意退出和失信行为惩罚机制。
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四、医疗保障协同治理体系更加优化
（一）医疗保障支付机制日益完善
12.完善多元复合支付方式。坚持总额预算制度，建立住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）和病种分值付费（DIP）为主的多元复合式支付方式，推进全市住院基金总额预算点数法改革；完善“总量控制、人头付费、分期拨付、分类报销、结余共享”的门诊支付方式改革措施，引导医疗机构合理诊疗，促进医疗服务高质量发展，提高医保资金使用效能；完善针对以“健康为中心”紧密型医疗联合体的医保支付政策，支持发展城市医疗集团，实现市、区、乡（镇）、村（社区）四级医疗资源共享，健全基层首诊、健康管理，建立“纵向到底，横向到边”的新型医疗健康管护体系。
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专栏7 医保支付方式改革工程
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1.DRG/DIP付费改革。落实国家、省技术规范和分组方案,合理确定权重费率或点数分值,制定配套政策。强化数据日常运行的测算分析，及时发现病种及分值波动，对病种分值实施动态调整。
2.门诊支付方式改革。推进与门诊共济保障机制相适应的支付方式改革，继续完善门诊单病种付费机制，对日间手术及符合条件的门诊慢特病病种，纳入按病种分值(DIP)付费。
3.中医药医保支付方式。合理确定收付费标准，充分体现中医药服务价值，支持中医门诊发挥优势作用。
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13.加强医保定点管理。健全“两定”机构管理办法，简化医药机构定点申报评估准入程序,扩大定点医药机构覆盖面，增加异地就医定点医院分布数量，制定完善“两定”机构综合考核细则，建立动态调整和退出机制；统一规范“两定”机构医保服务协议范本，根据医保改革发展及时补充完善协议内容，明晰双方责任、权利和义务，加强协议管理，将协议执行结果纳入综合考核，与年度基金结算挂钩。完善特药“双通道”政策和支付标准体系；支持“互联网+医药服务”新业态发展，积极探索优化付费基本单元和支付方式。
（二）医药价格形成机制日益健全
14.做好药品和医用耗材采购工作。确保国家、跨区域联盟和省级医保部门组织的药品、医用耗材集中带量采购政策落地，积极组织全市公立医疗机构准确报量、及时采购配备与合理使用；推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制；完善与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构药品和医用耗材采购的主导模式；鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购工作；优先使用中选产品，规范流通秩序，全面破除以药养医，保障临床用药质量，满足患者用药需要。
15.稳妥推进医药价格治理机制改革。认真落实国家和省制定的医保药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施目录及收费政策；按照价格管理权限，完善我市医疗服务项目和医疗服务设施价格管理政策；结合医疗技术发展和临床实际需求等因素，简化新增医疗服务项目申报流程，鼓励新技术临床应用，惠及更多患者；落实国家医保目录药品采购、配备、使用和价格监测等工作；制定全市医药服务项目价格监测与评价体系实施办法。
（三）医保基金监管机制日益强化
16.完善日常监督检查制度。探索建立部门联合协作监管机制，实现基金监管全覆盖，形成监管合力；完善日常巡查、抽查、审核、稽查工作，实施医保基金监管智能监控工程；强化专项监管、协议监管、部门联动机制，落实“双随机、一公开”检查制度，规范不同检查稽核对象、内容、工作要求和流程，明确各方权利义务，完善检查事项清单和权责清单；根据医保支付范围和支付方式改革要求，建立与之相适应的日常监督检查制度，更新医保智能审核系统，实现基金使用全流程、全方位监管。
17.建立医疗保障信用管理制度。联合发改、卫健、市场监管等部门制定鄂州市医保信用评价管理办法，针对参保个人、企业、“两定”机构、经办机构、责任医师药师等主体，明确评价内容、程序、标准、结果应用范围，规范相关责任主体行为，强化医保基金使用效能。委托第三方机构开展信用评价，建立守信激励和失信联合惩戒制度。
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专栏8 医疗保障信用体系建设工程
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1.制定鄂州市医保信用管理办法。由市医保部门牵头，联合发改、卫健、市场监管等相关部门，制定鄂州市医保信用管理规范性政策文件。将医保信用体系建设和信用评价管理纳入全市信用体系建设总体规划。
2.制定医保信用评价实施方案。包括评价指标体系、评价标准、实施流程、结果应用、第三方评价机构遴选、监督管理、服务购买机制等。所需经费由市财政部门纳入年度预算，不得向被评价机构或个人收取任何费用。
3.建立医保信用信息互联互通和评价结果联合奖惩机制。完善红黑名单和联合奖惩机制，通过“信用鄂州”平台数据交换，促进医保、卫健、市场监管等部门医保信用信息共享，加强诚信建设。
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18.完善社会监督制度。拓宽社会监督途径，创新社会监督方式；通过组织各级人大代表、政协委员、聘请社会监督员、会计师事务所、商业保险机构等力量参与医保基金的监督工作；逐步建立信息披露制度，指导定点医药机构定期公开与医保基金有关的医药费用、费用结构等信息，定期公示欺诈骗保典型案例，营造良好社会监督氛围；进一步畅通举报投诉渠道，完善欺诈骗保举报奖励制度。
（四）医药服务供给机制日益完善
19.优化提升医疗卫生服务体系。助力基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系建设；支持中医药传承创新发展，逐步扩大医疗机构中药制剂、针灸、治疗性推拿等诊疗技术支付范围，推进中医优势病种医保支付方式改革，实行同效同价；支持儿科、老年医学科、护理、康复和精神心理科等医疗服务发展，推进医疗机构检查检验结果互认；鼓励日间手术、无痛诊疗等新模式医疗服务发展；支持建立市、区、乡（镇）远程医疗网络，构建“互联网+健康医疗”服务新模式。
20.提高药品供应保障能力。严格药品监管，保证药品安全，有序推进药品追溯体系建设；依托全省统一的医疗保障信息平台,支持电子处方流转，完善医保谈判药品“双通道”管理机制, 扩大医保定点零售药店数量，支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店的独特优势和药师的重要作用；健全短缺药品监测预警和分级应对体系，进一步做好短缺药品保供稳价工作。探索完善药学类医疗服务价格项目，发挥临床药师作用，促进临床合理用药。
21.健全协商共治机制。完善“医疗、医保、医药”改革联动机制，发挥医保战略性购买作用，促进医疗、医保、医药高质量协同发展；建立医疗保障部门、参保人代表、医院协会、医师协会、药师协会、护理学会、药品生产流通企业等参加的定期协商机制，构建多方利益协调的新格局，推动政策制定更加精准高效。
22.支持医养结合发展。积极应对人口老龄化，实施健康养老服务工程；完善医养结合、社区康养、居家康养服务体系，加快市养老护理院、市老年病康复中心及运动康复中心、市级智慧养老服务平台等项目建设，将符合条件的医养结合机构中的医疗机构按规定纳入医保定点范围；支持医疗机构和养老机构签约合作，制定医养签约服务规范；鼓励家庭医生服务团队提供老年健康管理签约服务，完善医保门诊老年慢性病用药长期处方管理措施。
五、医疗保障服务支撑体系更加坚实
（一）公共服务水平全面提升
23.加强经办管理服务体系建设。全面落实政务服务事项清单制度，明确各级医保行政部门、医保经办机构服务清单；通过政府购买服务、公益性岗位等方式，建强医疗保障经办力量；推进标准化窗口和示范点建设；鼓励支持商业保险等社会力量参与医保经办管理服务；建立绩效评价、考核激励机制，提高经办管理服务能力和效率。
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专栏10 医疗保障经办服务体系建设工程
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1.加强经办服务管理。配备与经办工作要求相匹配的经办人员和工作经费。加强经办机构及经办人员绩效考核，建立与绩效考核挂钩的激励约束机制。
2.织密经办服务网络。实现乡镇(街道)医保经办机构全覆盖,推动经办服务网络向村(社区)延伸，鼓励在村卫生室或村委会(居委会)设置医保服务站，提高便民服务。
3.提升适老服务水平。加强医保经办服务大厅和窗口管理，畅通为老年人代办的线下渠道。优化无障碍设施，开辟绿色通道，提供预约服务，推广“一站式”服务。
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24.提升医保服务质量。坚持传统服务方式和智能化服务方式并行，落实政务服务事项网上办理，加强医保经办管理服务与网上政务服务平台的衔接，推动实现“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算；实现医保热线服务与“12345政务服务便民热线”有机衔接，探索实施医保服务“视频办”。
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专栏11 医疗保障服务示范建设工程
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1.落实医保经办服务标准化建设，2025年市、区医保经办窗口全部达标。
2.建成5个区级医保服务窗口示范点和5个基层服务示范点。
3.建设10个医保定点医药机构示范点（医保定点医疗机构5个和医保定点药店5个）。
4.建设5个智慧医保管理服务点。
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25.完善异地就医直接结算机制。优化异地就医直接结算流程，开展医疗费用手工(零星)报销线上服务，推进住院费用线上线下一体化异地就医结算服务；基于门诊共济保障制度的建立健全，推进普通门诊、门诊慢特病费用异地就医直接结算，完善异地就医医保服务协议。
26.推进武鄂医保一体化发展。推进武鄂两地医保定点医药机构互认；实现住院医保即时结算；实现两地医保缴费年限互认；医疗保险关系无障碍转移接续；实现两地参保缴费同城化；推进医保经办服务事项“跨市通办”，医保高频服务事项“无障碍一站通办”。
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专栏12 武鄂医疗保障同城化工程
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1.签订武汉和鄂州医保事业协调发展战略协议，加强干部交流和工作交流，完善重大医保改革事项通报协商机制。
2.逐步推进医保筹资与待遇标准、药品与耗材支付标准、医保经办服务流程与服务标准、医保信息标准与武汉对接，实现医保信息无障碍共享。
3.推动医保缴费年限互认，医疗保险关系无障碍转移接续。完善异地就医协同监管，加强“一站式”服务。
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（二）智慧医保建设全面推进
27.大力推进医疗保障信息化建设。基于国家医疗保障信息平台建设，结合我市原有信息系统，形成“一纵、一库、三台和五级终端”的信息系统构架，建设功能完善、互联互通、资源共享的区域基本医疗保险信息系统；充分利用云计算、大数据等技术，加强全市医保数据的汇集、挖掘和利用；推进医保电子凭证广泛应用，确保全市所有医保经办机构和定点医疗机构具备医保电子凭证应用条件，加强医保电子凭证异地就医结算功能宣传力度。
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专栏13 智慧医保建设工程
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1.完善区域基本医疗保险信息系统建设。逐步实现与卫健部门医疗信息系统、药监部门医药信息系统、税务部门医保费征缴信息系统、民政部门医疗救助对象及死亡人员信息系统、公安部门人口登记信息系统、商保公司补充医保信息系统等互联互通。加快形成“一纵、一库、三台和五级终端”的信息平台系统构架。
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2.加强医保管理和经办服务数字化转型。健全电子公文审签系统，上线协议管理系统，推进办公、财务、人事、档案数字化，完善数字化管理中台，推进医保管理和经办服务信息化、科学化、精细化，实现“一网覆盖、一次办好”。
3.加强大数据智能应用。加强数据中台体系更新运维，依法保障数据安全。进一步完善医保基金智能审核系统，探索使用基金收支预算管理双向预警系统，药品耗材集中报量、采购、使用、结算智慧系统，自助式数据可视化决策智能系统等。
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28.完善“互联网+”医保服务。巩固完善“互联网+医保服务”在疫情期间取得的成效，与“互联网+医疗”服务体系的持续发展相适应，探索拓宽“互联网+医保服务”范围和内容；加强“互联网+医保服务”定点协议管理，经卫生健康行政部门批准设置互联网医院或批准开展互联网诊疗活动的定点医疗机构，按照自愿原则与市医保经办机构签订补充协议；进一步明确“互联网+医疗服务”的范围、条件、收费和结算标准、支付方式、基金预算管理及医疗行为监管、处方审核标准等内容。
（三）干部队伍建设全面加强
29.加强干部队伍建设。积极推进医保行政部门、经办机构人力资源的整体性开发；充实人才队伍，引入更多专业化的高素质医保人才，全面加大医保复合型人才队伍建设的力度。提升能力素质，加强与高等院校、科研院所等战略合作，探索建立联合培养人才的机制，重视干部交流与业务培训；完善考核评价机制，用好用足职务与职级并行有关制度的激励作用，加大优秀人员表彰力度。
六、保障措施
（一）加强组织领导
市医疗保障部门负责统筹推动规划中各项任务的落实，分解重点任务，明确责任单位、实施时间表和路线图。各地医疗保障部门要统筹做好本地区医保规划落实工作，将重要指标任务纳入年度重点工作。各地各有关部门要强化协同合作，税务、公安、民政、人社、卫健、市场监管、教育、退役军人、乡村振兴、残联等部门单位按照职责分工抓好落实。
（二）加强实施评估
各地各单位要将落实规划任务作为重点工作，要制定本单位任务的实施时间表和路线图，要以重大工程、重大项目、重大政策为抓手，强化政策和资金保障措施，确保各项任务落实到位。要对规划实施情况进行监测和评估，通过开展部门自评与社会第三方评估相结合的综合评估方式，监测规划实施效果。要将规划中重要指标完成情况纳入绩效考核，确保各项任务落地见效。
（三）营造良好氛围
通过政府网站、新闻媒体、互联网等渠道，采取多种形式，大力宣传医疗保障规划及实施愿景；持续做好政务信息公开和新闻发布工作，及时准确发布医保规划实施成果，加大政策宣传力度，正确引导社会舆论，增进医保、医药、医疗协同改革共识，为本规划实施营造良好环境。
