各区、乡、镇人民政府，各街道办事处，市政府各部门：

   《鄂州市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》经 2008年 5月 7日 （2008年第6次）市人民政府常务会议审议通过，现予发布，请遵照执行。  

 

                                二ΟΟ八年六月十七日

鄂州市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）

 

第一章  总  则

 

第一条  为进一步建立健全多层次医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《湖北省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（鄂政发[2008]25号），结合本市实际，制定本办法。

第二条  凡具有本市户口, 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的下列人员，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险，具体对象包括：

（一）各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生、在城镇学校就读的农村户籍学生,下同）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民；

（二）18周岁及以上的非从业城镇居民、城市规划区内的失地农民、长期进城务工农民工的随居非从业家属。

上述对象中的农村户籍人员参加城镇居民基本医疗保险后，不再参加新型农村合作医疗。

第三条　建立城镇居民基本医疗保险制度的目标和原则:

（一）目标。2008年建立城镇居民基本医疗保险制度，城镇居民参保率达到50%以上；2009年，城镇居民参保率力争达到100%。

（二）原则。坚持低水平起步，做到筹资标准和保障水平与经济社会发展水平和各方承受能力相适应，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿参保，充分尊重群众意愿；坚持以收定支、收支平衡、略有结余；坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、社会医疗救助相互衔接、协调发展。

第四条  劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险工作的主管部门,负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和管理；医疗保险局负责经办城镇居民基本医疗保险日常业务工作；乡、镇劳动保障所和社区劳动保障站负责城镇居民基本医疗保险的参保登记、核定。

发展改革、卫生、药监等部门应深化医疗卫生和药品生产流通体制改革，加强医疗服务和药品、医疗器械质量的监督管理，实现医疗保险、医疗卫生和药品生产流通体制三项改革并举；财政部门应将城镇居民基本医疗保险补助资金和工作经费列入预算，并加强对基金的管理和监督；地税部门应本着便民原则，足额征缴医疗保险费；民政部门负责做好困难对象认定和城镇困难居民医疗救助工作；公安部门负责做好城镇居民户籍认定工作，提供相关基础数据；教育部门负责做好学生参保的组织宣传，协助做好登记参保工作；物价部门应加强对医疗服务价格和药品价格的管理和监督；残联组织负责做好重度残疾人的身份确认工作。

第二章 参保程序

 

第五条　符合本办法规定的人员申请参保时，应以家庭（不含在校学生）为单位全员参保，并持户口簿、身份证和近期免冠一寸彩色照片2张（初中以下未成年人登记参保可不携带照片）到户籍所在地乡、镇劳动保障所或社区劳动保障站办理参保手续。新生儿出生后，先办理户籍登记再办理参保手续。在校学生由学校向市医疗保险局集中办理参保手续。

被评定为一级、二级的重度残疾人申请参保时应提交《中华人民共和国残疾人证》的原件和复印件。城市低保人员申请参保时应提交民政部门办理的《社会救助证》原件。家庭年人均收入低于最低生活保障线150%的家庭中60周岁以上城镇老人（以下简称低收入家庭老人）申请参保时应提交民政部门审核认定的审批资料原件和复印件。医疗保险局每年根据市民政部门提供的名单进行复核审验。

第六条  参保人员根据乡、镇劳动保障所或社区劳动保障站开具的缴费核定单到地税部门缴费后，凭缴费凭证到乡、镇或社区办理社会保障卡。

第七条  城镇居民医疗保险启动后，凡在2008年12月31日前缴纳当年医疗保险费的（也可同时一次性缴清下一年度医疗保险费），自缴费之日起30日后开始享受统筹基金支付待遇。缴纳2009年度医疗保险费的，自缴费之日起90日后开始享受统筹基金支付待遇。参保人员以后应于每年10月8日至12月31日办理续保手续,缴清下一年度的医疗保险费用。

在校学生在每年9月1日至9月30日办理有关手续，缴纳当年9月1日至次年8月31日一个年度的医疗保险费，并自缴费次日起享受统筹基金支付待遇。

第八条  参保人员未在规定期限内按时缴纳医疗保险费的，由劳动保障部门责令限期缴纳。参保人员逾期缴纳未超过90日的，除补缴欠缴金额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金，并自补缴次日起享受医保待遇，缴费年限可连续计算，但中断缴费期间发生的特殊慢性病门诊补助、住院医药费不予报销。参保人员逾期超过90日仍未缴纳医疗保险费的，按重新参保对待。

滞纳金并入城镇居民基本医疗保险基金。

第九条  参保人员在本市内重新就业的，应按规定参加职工基本医疗保险，不设等待期。

第十条  已参加新型农村合作医疗的居民，因户口变动或居住地变动迁入城区的，可在变动之日起30日内，按本办法规定参加城镇居民基本医疗保险，不设等待期，缴费年限连续计算。

第三章 基金的筹集与管理

   

    第十一条  城镇居民基本医疗保险基金由家庭缴纳的医疗保险费、政府补助资金、历年结存基金、利息收入和依法筹集的其他资金组成。

    第十二条  城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助，并向困难群体倾斜。家庭应缴保险费由家庭按保险年度缴纳，政府补助资金由财政按预算年度拨付。其中，地方补助资金由市、区（乡、镇）和街道办事处按比例分担。

第十三条  城镇居民基本医疗保险费筹资标准为：各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民每人每年120元；其他人员每人每年240元。

第十四条  政府对参保人员实行补助制度。城镇居民基本医疗保险按下列标准筹资：

（一）低保人员、重度残疾人员个人缴费由政府全额补助；

（二）低收入家庭老人由政府每人每年补助150元，个人每人每年缴纳90元；

（三）其他参保人员由政府每人每年补助80元，同时为提高基金承受风险能力，每人每年另拨付10元作为大额医疗保险基金，个人每人每年缴纳150元。(各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民个人每人每年缴纳30元)

第十五条  有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，单位补助可按规定享受税收优惠政策。其中：未参加工作的独生子女参保，父母一方所在单位凭缴费原始票据，对个人缴费部分应给予不少于50%的补助。

第十六条  参保人员缴纳的保险费用于建立住院、大病和门诊统筹，不建立个人账户。

城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

保险基金的筹集、管理和使用接受同级财政、审计、监察部门的监督。

保险基金的收支、使用情况应每年向社会公布一次。

 

第四章 保险待遇

 

第十七条  参保人员一个保险年度内享受医疗待遇的起止时间：在校学生为9月1日至次年8月31日；其他人员为1月1日至12月31日。

第十八条  城镇居民基本医疗保险实行住院和门诊大病医疗统筹，兼顾普通门诊。城镇居民基本医疗保险基金的90%用于支付参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用和特殊慢性病门诊医疗费用补助；10%用于普通门诊费用统筹。

第十九条  参保人员凭社会保障卡就医或购药。城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准参照城镇职工基本医疗保险的规定执行，并按国家和省的有关规定适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。

第二十条  参保人员的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上的，由医疗保险基金和参保人员按比例分担。

第二十一条  一级及以下医疗机构（包括惠民医院、乡镇卫生院、社区卫生服务站，下同）、二级医疗机构、三级医疗机构的起付标准分别为100、300、500元；转市外省内医疗机构的起付标准为800元；转省外医疗机构的起付标准为1000元。

无劳动能力、无固定收入、无法定赡养人或抚养人的参保人员在惠民医院住院，不设起付标准。

一个保险年度内，参保人员住院两次及以上的，起付标准减半。

第二十二条  在起付标准以上的住院费用，属于一般检查、治疗和《湖北省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》范围内的甲类药品的，一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构由统筹基金分别按80%、70%、60%的比例报销；属于特殊诊疗和《湖北省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》范围内的乙类药品的，则由统筹基金分别按60%、50%、40%的比例报销。

参保人员转外就诊的，按本市三级医疗机构的报销标准执行。

第二十三条  低保人员到惠民医院（惠民医疗窗口）就诊，在规定支付范围内的住院医疗费用，按《省人民政府办公厅关于印发城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法的通知》（鄂政办发[2007]68号）的规定享受医疗及服务费用减免和药品平价销售优惠，并按本办法第二十二条规定的比例报销。医疗保险报销和惠民医疗减免之和原则上不低于目录内医疗费用的80%。

第二十四条  参保人员因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。

第二十五条  住院医疗费用属于医疗保险基金支付范围的，由市医疗保险局与定点医疗机构结算（定点医疗机构必须提供电脑打印的原始报销凭证）；属于参保人员自付部分的，由参保人员与定点医疗机构结算。转外就诊费用由个人现金结付，出院后15日内凭本人社会保障卡、转外住院审批表或异地安置审批表、出院小结、医嘱、费用明细清单、电脑打印的原始报销凭证，到市医疗保险局按规定报销。

第二十六条  定点医疗机构住院费用实行“总额预付、复合型结算、总量控制”，具体结算标准及办法按照《鄂州市城镇居民基本医疗保险医疗服务协议书》的规定执行。

第二十七条  参保人员患癌症、器官移植抗排、慢性肾功能衰竭透析、血友病、红斑狼疮等5种特殊慢性病之一的，其门诊费用按以下程序进行申报和报销：

（一）由本人提出申请，经专家委员会评审和市医疗保险局审批后，报市劳动保障局备案。评定结果每季度公布一次。

（二）评审通过后，参保人员应选择市中心医院或市中医院或市二医院作为定点医疗机构进行治疗。

（三）市医疗保险局按规定对门诊费用每季度集中报销1次。

第二十八条 本办法第二十七条规定的特殊慢性病的报销标准：红斑狼疮、癌症、血友病门诊治疗费用按40%报销，器官移植抗排、肾功能衰竭透析门诊治疗费用按50%报销；同时患两种及两种以上特殊慢性病的，按就高不就低的原则，只对一种病种实行报销。

第二十九条  在一个保险年度内，统筹基金报销住院医疗费用和特殊慢性病门诊补助之和的最高支付限额为 40000元；连续缴费满3年不足5年的，最高支付限额为60000元；连续缴费满5年及以上的，最高支付限额为100000元。

第三十条  参保人员经统筹基金报销后负担仍然很重的，由民政部门按照大病医疗救助的有关规定给予补助。

第三十一条  参保人员应选定1家定点社区医疗机构或定点零售药店。一个保险年度内，按筹资标准额10%报销普通门诊医疗费或购药费用，超支部分由个人自理。

第三十二条  因重大疫情、重大灾情所发生的城镇居民医疗费用，由市人民政府统一安排资金予以解决。

第三十三条  参保人员因下列情形发生的医疗费用，医疗保险基金不予报销：

（一）在国外或港澳台地区治疗的；

（二）自杀、自残的（精神病患者除外）；

（三）因进行打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的；

（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等按法律规定由他方承担医疗费用责任的；

（五）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；

（六）婚检费用、公共卫生服务费用；

（七）由国家财政给予专项资金补助的艾滋病、血吸虫病、结核病等病种的医疗费用；

（八）按有关规定不予报销的其他费用。

 

第五章 医疗服务管理与经办能力建设

 

第三十四条  城镇居民基本医疗保险实行定点医疗就诊制度。

本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、惠民医院均为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。

第三十五条  参保人员因病情需要转外地住院治疗，应按有关规定办理转外住院审批手续，即先由市中心医院签署医疗转诊意见后，再报市医疗保险局备案；长期居住异地的参保人员应办理异地安置人员医疗保险登记手续，异地安置人员的住院费用按转外住院报销标准报销。凡未按规定办理手续而自行转诊转院的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

参保人员因在异地突发疾病而在异地住院的，应于入院当日告知市医疗保险局（节假日顺延），并于7个工作日内补办相关手续。

第三十六条  因急诊和危重疾病需施行紧急抢救的，参保人员可就近选择医疗机构就医，但应于入院7个工作日内到市医疗保险局补办相关手续。

第三十七条  定点医疗机构应积极探索双向转诊制度。逐步建立参保城镇居民由低到高、由高到低的双向转诊格局,鼓励恢复期治疗往下级医疗机构或选择社区卫生服务机构治疗。

第三十八条  市医疗保险局应加强社区工作人员政策业务培训，提高工作效率和服务水平，充分发挥社区的组织宣传和协调经办作用。

第三十九条  实行网上办理登记参保和医疗费用结算，推广使用社会保障卡，方便城镇居民参保就医和及时报销医疗费用。

网络建设和维护费用纳入同级财政预算。

第四十条  劳动保障部门应加强对定点医疗机构的监督检查，并有权采取下列调查、检查措施：

（一）进入定点医疗机构进行检查；

（二）就调查、检查事项询问有关人员；

（三）要求定点医疗机构提供与调查、检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明，必要时可以发出调查询问书；

（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（五）法律、法规规定可以采取的其他措施。

 

第六章 法律责任

 

第四十一条  定点医疗机构和定点零售药店违反城镇居民基本医疗保险的有关管理规定和医疗服务协议，造成基金不合理支出或增加参保对象负担的，应按有关规定和服务协议追回不合理基金支出，并依法予以行政处罚；情节严重的，取消定点资格直至追究法律责任。

第四十二条  对以弄虚作假、虚报冒领等手段骗取基本医疗保险基金的，责令退还，依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十三条  劳动保障部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，损害参保人员合法权益或者造成基本医疗保险基金流失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

 

第七章 附 则

 

第四十四条  劳动保障、民政、卫生等部门应积极探索建立城镇居民大病医疗救助办法和门诊统筹制度，不断提高城镇居民基本医疗保障水平。

第四十五条  劳动保障部门和财政部门根据经济发展和城镇居民医疗消费水平的变化，对家庭缴费标准和政府补助标准提出调整意见，经市人民政府审定并报省人民政府批准后公布执行。

第四十六条  原按《鄂州市城市居民最低生活保障对象参加医疗保险实施细则》（鄂州政发［2007］27号）的规定享受惠民医疗保险待遇的低保对象的医疗保险，自城镇居民医疗保险启动后，按照本办法的规定执行。

第四十七条  本办法未尽事宜，参照鄂州市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第四十八条  本办法由市劳动保障部门负责解释。

第四十九条  本办法自二ΟΟ八年六月二十日起施行。