“门诊慢特病”并不是一个医学上的概念,而是一个医疗保障层面的概念。门诊慢特病一般指一些医疗费用负担高、诊断明确、有社会影响、能在门诊治疗,在医保统筹基金可负担范围内受统筹基金保障的疾病(主要为慢性病、重大疾病)或者治疗方式定义为门诊慢特病。比如恶性肿瘤、糖尿病、慢性病毒性肝炎、冠心病等。
2022年9月,省医疗保障局印发《关于统一规范基本医疗保险门诊慢特病病种范围及名称的通知》(鄂医保发〔2022〕61号)、《关于进一步提高异地就医直接结算便捷性的通知》(鄂医保办〔2022〕28号),明确要求各市州执行全省规范统一的37种门诊慢特病病种目录,取消按日、按月、按次确定门诊慢特病限额标准做法,限额标准按年度确定;37种门诊慢特病异地就医费用实现省域内直接结算,高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病费用实现跨省直接结算。为落实国家及省医保局门诊慢特病相关要求,我们对我市门诊慢特病病种目录、准入标准及报销政策进行了规范、调整。
我市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险门诊慢特病执行全省规范统一的37种门诊慢特病病种名称及目录(具体见附件1)。
经专家评审符合门诊慢特病病种准入标准(见附件2)的参保人员,可享受门诊慢特病医保待遇。
经认定的门诊慢特病参保人员,在定点医药机构因治疗门诊慢特病发生的政策范围内医药费用,可纳入门诊慢特病报销范围。
门诊慢特病保障范围所使用的必需的药品、检查、检验、治疗、耗材必须与病种的诊断相符,不相符的费用不得纳入医保基金支付范围;普通门诊统筹费用不纳入门诊慢特病支付范围,门诊慢特病费用不纳入普通门诊统筹支付范围;门诊就医时,同时发生的普通门诊统筹和门诊慢特病费用,应按普通门诊统筹和门诊慢特病医保待遇政策分开结算。
取消我市原门诊慢特病医保定额补助政策。一个自然年度内,因治疗门诊慢特病发生的政策范围内医药费用,医保基金年度支付限额以下的部分,由基本医疗保险基金按比例支付。
1、 恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植抗排异治疗、糖尿病胰岛素治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、儿童生长激素缺乏症、肝豆状核变性等11种门诊慢特病支付比例按住院规定执行,年度支付限额与基本医保年度最高支付限额合并计算。
2、 系统性红斑狼疮等26种门诊慢特病职工医保支付比例70%,城乡居民医保支付比例60%,年度支付限额在参考原定额标准基础上,综合考虑医保基金运行情况等因素确定(具体见附件1)。
3、 参保人员同时患多种门诊慢特病的,最多可申请认定两种门诊慢特病病种;有两种符合标准的门诊慢特病,其合并限额标准在待遇水平最高的病种支付限额基础上,职工医保提高1200元/年,城乡居民医保提高600元/年;确定单独限额的病种之间额度可以通用,没有单独确定限额的病种与有单独限额的病种之间额度不能通用。
4、 门诊慢特病年度支付限额仅限于当年使用,不得结转累加到次年。
5、 参保人员门诊慢特病医药费用经基本医疗保险支付后,其政策范围内个人自付医药费用按规定纳入大病保险、医疗救助保障范围。
《市医疗保障局关于规范基本医疗保险门诊慢特病政策(试行)的通知》(鄂州医保发〔2022〕82号)规定全市所有医保定点医药机构均可申请开展门诊慢特病经办服务。
目前,我市经遴选后的门诊慢特病定点医药机构有165家,其中,定点医疗机构45家,定点零售药店120家,门诊慢特病患者在以上定点医药机构就医购药均可直接结算。120家药店中,目前只有国药控股鄂州有限公司中心大药房、鄂州市康泰大药房连锁有限公司康泰总店、大参林(湖北)药业有限公司鄂州明堂店3家店已完成医保系统改造,成为首批提供门慢特服务的定点零售药店,余下117家零售药店将陆续完成系统改造并开通医保门诊慢特病服务。
在省医保局统一部署下,我市已于2022年10月10日开通门诊慢特病异地就医直接结算业务,门诊慢特病患者通过
线上平台:国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序、国务院客户端小程序、湖北医疗保障微信小程序、鄂汇办APP、湖北政务服务网
线下医保服务网点:医保经办机构大厅窗口、各区医保基层经办服务示范点,乡镇、街道、村、社区
办理了异地就医备案后,即可在异地就医门诊慢特病定点医院和零售药店直接结算费用。
对需长期药物治疗且用药方案稳定的门诊慢特病患者,定点医疗机构可为其开具长期处方,长期处方的处方量一般在1月内,最长不超过3个月。
37种门诊慢特病病种准入标准及待遇标准自2023年1月1日起执行,现有政策与本通知不符的,以本通知为准。国家及省另有新规定的,从其规定。