关于医疗全程告知的规定 

　　构建和谐医患关系是构建和谐社会的重要组成部分，完善医患沟通是建设和谐医患关系的重要途径，是整个医疗服务过程的重要内容。根据相关法律、法规的规定，为了进一步做好医疗告知，体现全程、全方位告知，现对有关事项规定如下，请遵照执行。 

　　一、门诊告知 

　　（一）在对患者进行诊疗之后，应将所确定的病情和诊疗方案如实告知患者，内容包括：1.诊断；2.目前疾病严重性及所处阶段；3.可供选择的疾病治疗手段及预后；4.辅助治疗方法，包括休息和生活方面的注意事项；5.大概所需费用。 

　　（二）对于诊断尚不清的患者，应当告知患者目前有哪些可能的诊断，下一步实施的检查和交代注意事项。 

　　（三）如果是有保护性医疗需求的患者，则应当嘱患者在诊室外等候，而与患者家属单独交谈，沟通病情和交代注意事项。 

　　（四）在开具处方时，对使用药物的毒副作用、疗效、价格及用药选择告知后，由其决定是否使用。 

　　（五）患者拒绝检查或者治疗、住院时，应当告知拒绝的危害，并将告知情况及患方决定详细记载于患者门诊病历，简要记载于就诊登记本请患方签字后留存，患方拒绝签字时也应该明确记载。 

　　二、入院时告知 

　　（一）患者入院后，由护士接待患者，向患者介绍该病区的环境、人员及医疗组情况，同时负责将医院《病人入院须知》中的各项规定向患者做详细的解释。 

　　（二）责任护士及时向新入院患者做自我介绍，说明自己的职责，告知患者在住院期间的护理工作由责任护士负责，患者有何需求可直接与责任护士联系。 

　　（三）经管医生及时向患者做自我介绍并详细询问病情，记录在案，告知患者根据他（她）现有的病情与体格检查情况所做的初步诊断（属于保护性医疗除外）。 

　　为了进一步确诊，目前需要进一步作什么检查，以及目前的治疗方案，并提供不同的考虑供选择的诊疗替代方案，供患方做出选择签字，使患者对自己的病情和治疗情况有所了解，同时如实地记录在病历中。 

　　（四）在新病人入院时，对本次住院的主要及伴随疾病存在的风险、并发症进行告知、签字；对高龄、肥胖病人，应对一些潜在、不可预知（心脑血管意外等）的相关风险、并发症进行告知、签字。 

　　三、住院期间告知 

　　（一）常规性沟通 

　　1.治疗过程中常规告知。经管医生及时将患者入院后所做的检查结果、进一步检查与治疗的方案（应提供可供选择的替代方案）、用药的情况及其副作用和注意事项告知患者（如果属于保护性医疗，可将以上情况告诉患者家属，避免出现不利后果），并将告知内容记录在病历中，上述告知入院后三天必须完成。 

　　2.可供选择使用的自费药品、贵重药品、高值材料和进行大型仪器检查前告知。患者若拒绝作进一步的检查或不同意目前所有的治疗方案，医生则将其可能发生的后果详细告知患者，并记录签字。 

　　3.病情发生变化时及时告知。有些患者入院时病情较轻或症状不完全表现，在治疗过程中，随着病情的发展，可能有加重趋势，此时医生应及时告知患者或其家属目前患者的状况，并向他们解释该病发生、发展及其转归的过程，消除患者顾虑和疑问，以上内容应该记录并患方签字。病重、病危、转院、转科特别是转出、转入ICU时，必须按照上述要求进行告知。 

　　（二）输血液制品前告知。输血液制品属于特殊治疗，故输血液制品应当在患方同意并签字的情况下进行。输血液制品前，医生向患者及其家属说明输血液制品过程中可能发生的输血液制品反应，可能感染经血液制品传播疾病等医疗风险，患者及其家属应签字为证。 

　　（三）放、化疗（第一次）前告知。告知放、化疗的必要性、效果及可能产生的副作用，应签字为证。 

　　（四）创伤性操作前、后告知： 

　　1.手术前谈话，手术后交代。任何手术（无论大小）操作之前，均应征得患者及其家属的同意，由主治医师以上职称（包括主治医师）医务人员在术前一天向家属作详细的术前谈话，谈话内容要注意体现医生能达到的医疗技术水平与手术治疗可能存在的各种相关问题，包括手术指征、风险与利弊、高值耗材使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等：如果是高风险手术患者，应根据具体情况明确告诉患者家属手术后可能使现有症状加重可能：患者及其家属对上述可能发生的情况表示理解，同意手术治疗，则在手术同意书中签字为证。患者手术后，医生应将手术情况及术后的注意事项详细交代给患者或其家属，肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理切片结果调整手术方案的，术前应该充分告知并签署知情同意书。 

　　2.麻醉前谈话，麻醉后交代。手术麻醉前，麻醉师应告知患者及其家属麻醉过程中可能出现的危险与意外，并明确告诉患者家属，这些意外的发生都有可能导致患者瘫痪或死亡。如患者及家属对以上的情况表示理解，同意施行麻醉，则在麻醉同意书中签字为证。 

　　3.其他创伤性操作前、后告知。医生在给患者做创伤性操作前要详细告诉患者及其家属目前患者需要做创伤性操作的原因、创伤性操作过程中可能出现的种种反应和难以预料的并发症。若患者及家属对此表示理解，同意施行创伤性操作，则签字为证。 

　　4.改变治疗方案之前告知： 

　　（1）患者经过一段时间治疗，由于种种原因需要更改治疗方案的，应及时告知患者及其家属治疗方案更改的依据，征得患者及其家属的同意后，再更改治疗方案。 

　　（2）手术过程中发现患者情况与手术前预计的不完全相符，炎症或肿瘤已扩散或转移，考虑需要扩大手术范围，甚至可能损伤周围的组织、器官或需要切除预定范围之外的组织、器官时，应及时告知患者，征得同意并签字后方可继续进行手术。 

　　5.对无行为能力人住院时特别告知。 

　　无行为能力（未成年人或精神病人）或完全不能自理的患者入院时，应特别告知其家属或监护人，医院无法作为患者的临时监护人。医生应将告知的内容记入病历，并让家属或监护人签字。 

　　6.其他环节告知。 

　　各临床医技科室根据各专业特点，将患者须知的内容详细告知患者及家属。 

　　四、出院时告知 

　　（一）一般告知 

　　1.根据主管医生意见责任护士提前一日告知患者出院的时间。 

　　2.介绍核对账目，如有疑问及时解决。 

　　3.准备齐入院期间所有的缴费单据。 

　　4.出院当日核对账目无误后，携带缴费单据及出院小结去办理出院手续的部门办理结手续。 

　　5.妥善保管出院诊断证明及各种单据。 

　　（二）用药指导 

　　1.讲明出院后所用药物的名称、用法、用量。2.讲明药物使用的疗程。 

　　3.出现症状后应及时就诊。 

　　4.药物使用注意事项。 

　　（三）饮食指导 

　　1.根据疾病的要求做饮食告知。 

　　2.多数体弱的患者应进食高蛋白质、高热量、高维生素的饮食。3.若无需要控制饮水疾病的患者建议适当饮水。 

　　4.如为糖尿病患者应介绍糖尿病饮食，并告知饮食控制对糖尿病患者的重要性。 

　　5.为保持大便通畅可多食富含纤维素的食物。 

　　（四）运动指导 

　　1.仔细阅读医生开出的出院小结2.按照医嘱进行运动指导。 

　　3.根据疾病的特点进行合理运动。 

　　4.运动量应循序渐进，逐渐增加活动的范围及量。5.运动中出现身体不适及时就医。 

　　（五）功能锻炼 

　　1.告知功能锻炼的目的是恢复各器官所固有的功能。2.强调自主性的功能锻炼。 

　　3.根据疾病的特点讲解功能锻炼的方法。4.锻炼时循序渐进，耐心细致。 

　　5.活动范围从小到大、速度由慢到快、次数由少到多。6.注意事项 

　　（1）复诊时间根据疾病的性质决定，如肿瘤术后放化疗、取固定物等。 

　　（2）如出现身体不适、病情加重及时到医院复诊。 

　　五、替代医疗方案问题 

　　（一）需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况。 

　　（二）替代医疗方案的告知限于本医疗机构里已开展和能够开展的医疗技术，替代医疗方案可能跨专业、跨地域者，告知义务可由本科室医师或其他科室医师履行，选择跨地域替代方案诊治者，应该及时转院。 

　　（三）医务人员应尽可能给患者提供全面的疗法，其中包括医疗机构即将给患者实施的治疗和手术方案之外的其他方案，供患者选择。 

　　（四）替代医疗方案应该体现在诊疗的全过程、全环节中，除手术、药物使用外，诊断方法项目等也应该详尽体现。医疗告知是对患者知情同意权的尊重，告知将要实施的医疗行为及其风险，以取得患方理解、同意，否则即构成侵权；规范医疗告知行为，使医疗告知程序合法、告知方式合适、告知范围适度、告知内容完善、告知对象合适，最终使医患双方在诊疗过程中的各个环节做好沟通，达到相互理解、相互尊重，减少医疗纠纷的目的。