尊敬的患者、患者家属： 

　　作为住院治疗患者入住我院，现特就治疗问题向您告知如下： 

　　一、诊断与治疗 

　　1.患者、监护人员或监护人授权的代理人对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。对非自愿住院患者实施治疗前，医师将尽最大可能取得患者本人的同意；如果患者不同意治疗，而医师认为不予治疗将对患者明显不利时，只有在取得监护人/监护人授权的代理人书面同意后，才会实施治疗。如果监护人/监护人授权的代理人与医生在治疗问题上不能达成基本一致的意见，可以选择终止治疗关系，但符合精神卫生法第三十条第二款第二项情形的患者除外。 

　　2.精神科药物在使用过程中，可能会出现各种不良反应，如：锥体外系反应、心电图改变、肝肾功能异常，血糖升高，女性内分泌失调（停经、闭经）、血细胞改变（粒细胞缺乏）、麻痹性肠梗阻，诱发癫痫、心肌梗死等意外情况，严重的会出现猝死，一旦出现以上情况，我院将积极治疗药物引起不良反应及并发症，但所造成的不良后果及死亡，我院不负任何责任，希望家属给予配合与理解。 

　　3.限于目前的科学水平，部分病人虽经多方治疗，仍不能取得满意疗效。 

　　4.急性入院的病人，因为检查不合作，家属反映病情不详细等原因，部分病人确诊有一定的难度，疾病的诊断以出院诊断为主。 

　　二、信息查询 

　　1、患者及其监护人凭有效身份证件可以查阅、复制病历资料；但是，患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。 

　　2、患者或者其监护人凭有效身份证件可以在患者最后一次门诊或者最近一次出院后的2年内向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断证明。 

　　三、知情同意 

　　患者及监护人对以下事项具有知情同意权： 

　　1、有关患者的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。 

　　2、有关患者的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。 

　　3、对精神障碍患者通讯和会见探访者予以限制的理由以及时限。 

　　4、符合法律规定的教学活动。 

　　患者及监护人的知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制： 

　　1、因病情危及生命而采取紧急医疗措施时。 

　　2、告知真实信息可能不利于患者的健康或者治疗时，将由其监护人行使知情同意权。 

　　3、患者本人或者其监护人自愿放弃知情同意时。 

　　四、隐私保护 

　　患者的下列隐私受到法律保护，相关信息的披露必须获得患者及监护人的同意： 

　　患者住院过程中所提供的一切关于疾病相关的内容未经患者及其监护人同意不得对外披露。 

　　在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息： 

　　1、当患者有可能实施危害自身、他人、社会的行为，或者有危害他人安全的危险时、从事高度责任性工作的，因精神症状的影响而表现出明显的判断和控制能力受损时。 

　　五、通讯与会客 

　　患者在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当患者处在急性发病期或者为了避免妨碍治疗时，该权利可能暂时受到限制。患者住院期间家属探视按探视制度，须经医生同意，带入病房物品须经医务人员安全检查。探望患者不得将伤害性物品如：利器、绳索、玻璃、火种等带入病区，携带食品探视，应主动办理登记并征得医护人员同意。擅自带入危险物品导致意外情况发生的，要承担相应责任。 

　　六、约束与隔离 

　　因精神疾病本身特点（病员大多丧失自知力，不认为自己有病），出于治疗和安全考虑，对不配合治疗的病员，必要时我院需要采取强制治疗和保护约束措施，在此过程中，可能因病员不合作而致扭伤、挫伤、骨折等意外情况。家属有义务协助医务人员完成诊疗措施。 

　　七、出院 

　　符合精神卫生法第三十条第二款第一种情况，即“已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的”而入院的患者，其监护人可以随时提出申请出院，医疗机构应当同意。如果医生认为患者病情不宜出院，而患者或者其监护人仍然要求出院，医生讲告知其监护人及患者不宜出院的理由，并在病程记录中记录告知过程，签署自动出院声明，患者或其监护人应当签字确认后出院。 

　　符合精神卫生法第三十条第二款第二种情况，即“已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”而入院的患者，经我院评估后确认该患者可以出院时，我院将通知其监护人，监护人应当在接到通知之日起7日内，前往医疗机构代为或者协助患者办理出院手续。 

　　如果监护人没有正当理由拒绝为患者办理出院手续而侵害患者权益时，医院保留依法对监护人提出诉讼的权利。根据精神卫生法的有关规定，医院不能阻止有能力办理出院手续的患者自行办理出院。 

　　如果患者病情需要家属陪护时，希望给与支持，如罹患传染病、出现严重药物不良反应或者本院不具备治疗能力的躯体疾病时，医院会及时通知监护人，监护人应尽快办理出院到其他综合或者专科医院治疗。 

　　如果没有正当理由拒绝出院，将损害患者自身或其他患者权益时，医院保留依法对患者和监护人提出诉讼的权利。 

　　患者在住院期间可能会出现自伤、自杀、冲动、毁物、猝死、外走、摔伤、噎食等意外情况，这些行为可能危及患者自己的治疗及生命安全，也有可能对他人造成伤害，以及严重躯体疾病造成不能后果或死亡，这些情况出现属于现代医学所不能够预见，又不能完全避免及克服的意外情况，我院不负一切责任，请予以理解。 

　　患者意见： 

　　我已知晓并理解了此知情同意书的全部内容，我同意患者在鄂州市精神卫生中心（鄂州市中心医院葛山分院）接受住院治疗。其他未尽事宜，将与医院继续沟通。 

　　监护人（授权的代理人）签名：     时间： 

　　医护人员陈述：