医疗保障关系人民群众最关心最直接最现实的利益，是保障病有所医、解除疾病后顾之忧、维护社会公平、推动共同富裕的重大制度安排和基本制度保障。经鄂州市政府同意，2022年9月9日鄂州市政府办公室印发了全市医保领域的第一个五年规划——《鄂州市医疗保障事业发展“十四五”规划》（以下简称《规划》）。

　　一、编制背景

　　“十三五”期间，市委、市政府高度重视医疗保障工作，全面推进全市医疗保障事业改革发展，重点领域改革取得突破性进展，为缓解群众看病难、看病贵问题发挥了重要作用。各级医保局组建以来，通过理顺医保管理体制，出台一批提升医保水平的政策，我市医保事业发展迈上新台阶。一是重点工作成效明显。鄂州是全省唯一、全国较早推行城乡医保一体化、实现医保“市级统筹、城乡统筹、门诊统筹”的城市。2019年度，市医保局荣获全市优化营商环境应询单位满意度测评第三名，市医保中心获评全市服务效能群众满意“最优单位”；2020年度，荣获全省医保系统行风建设专项评比综合得分第一名，被市委、市政府授予“绩效综合考评优秀单位”称号；2021年度，被省委、省政府授予“全省脱贫攻坚先进集体”称号。二是疫情防控应对有力。新冠疫情暴发初期，在全省率先向市内所有定点医药机构预拨住院基金1.6亿元，门诊基金2410万元；出台《关于做好新型冠状病毒肺炎救治经办工作有关事项的通知》等12份文件，为打赢疫情防控阻击战提供有力保障；及时拨付新冠疫苗接种专项资金，连续下调新冠病毒检测服务项目价格；对企业职工医保单位缴费部分实行减半征收政策，共减征职工医保企业缴费6000万元，帮助企业纾困，共渡疫情难关。三是脱贫攻坚任务圆满完成。“十三五”期间，全面落实《市委办公室 市政府办公室印发<关于进一步完善全市农村贫困人口医疗保障政策的具体措施>的通知》（鄂州办发〔2019〕8号）等精神，对贫困人口参加城乡居民基本医保进行全额补贴或差异化补贴，资助贫困人口参加城乡居民基本医保，参保率达到100%；落实健康扶贫兜底政策，政策范围内个人自付费用累计超过5000元以上部分100%报销；医保基金支出5亿元，构建“基本医疗保险+门诊重症慢病和门诊特药+大病保险+医疗救助+补充保险”多层次保障政策体系，全市扶贫对象住院实际报销比例、大病和特殊慢性病门诊实际报销比例均位于全省前三。四是保障机制不断完善。“十三五”期间，通过规范“两定”机构（定点医疗机构、定点零售药店）管理协议，将全市符合条件的医药机构全部纳入其中，方便群众就医购药；基本医保药品目录范围内药品总数增至2800种，满足疾病谱变化和临床治疗需要；根据城乡居民医保基金筹资增幅，相应提高市内一、二、三级医院住院报销比例，以及大病医疗保险报销比例，市内住院费用实际报销比例和政策范围内报销比例均在70%以上；采取定特药目录、定医疗机构、定责任医师的“三定”管理办法，特药“双通道”政策等措施，畅通治疗恶性肿瘤等国家谈判高值创新药品临床使用渠道。五是医保基金运行安全可靠。“十三五”期间，全市职工基本医疗保险筹资年均增长10.1%，基金累计结余可静态支撑26个月；城乡居民医保筹资年均增长14.6%，基金累计结余可静态支撑6个月；调整优化预算总额确定办法、决算办法和结算流程，全面实施统筹基金按基金支出分项总额预算下的复合式结算办法，基金预算与决算管理质量居全省第二位、全国第一百一十位。六是服务质量全面提升。深化“放管服”改革，将部分经办事项全流程录入政务服务网，将部分事项下放各区级经办机构；持续完善“四办”（马上办、网上办、一次办、就近办）事项清单，紧紧围绕“五减”（减事项、减环节、减时限、减材料、减费用）优化办事指南，简化办事流程，全部事项办理时限在法定时限基础上压减70.7%；推行综合柜员制，实现医保经办服务“一窗受理、一站服务”。

　　二、主要框架和内容

　　《规划》分6个部分，分别为：规划背景、总体要求、医疗保障政策制度体系更加健全、医疗保障协同治理体系更加优化、医疗保障管理服务支撑体系更加坚实、保障措施。

　　（一）规划背景

　　《规划》坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，助力健康鄂州建设，推动医保制度更加成熟定型，实现全市医保高质量发展，为人民群众提供全方位全周期的医疗保障。《规划》坚持党的领导、人民至上、公平适度、系统协同、精细管理的原则。《规划》提出，到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，基本建成公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保。“十四五”时期全市医保发展共设置15项主要指标，其中约束性指标4项，分别为基本医保参保率、职工基本医保住院报销比例、居民医保住院报销比例、医保政务服务窗口可办率。其他为预期性指标。

　　（二）总体要求

　　到2025年,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等机制优化和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革任务,进一步健全多层次医疗保障体系、优化医疗保障协同治理、夯实医疗保障服务支撑，基本实现“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”，争当全省医疗保障事业改革发展的排头兵。