2023年3月25日15时30分许，鄂城区福元园林苗木经营部发生一起坠落事故，造成1人死亡。 

　　 按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，鄂州市人民政府批准成立了鄂州鄂城区福元园林苗木经营部“3•25”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析，认定该起事故为非生产安全事故。 

　　依据《生产安全事故统计管理办法》第七条的规定，经鄂州市人民政府批复同意，拟对该起事故予以统计核销，现予公示。 

　　公示时间:2023年5月28日-2023年6月7日。在公示期间,对该统计核销建议有异议、意见的,可来信、来电反映。 

　　   联系电话：027-60698980 

　　特此公告。 

　　                                  鄂州市应急管理局 

　　                                   2023年5月28日 

　　2023年3月25日15时30分许，鄂城区福元园林苗木经营部发生一起坠落事故，造成1人死亡。死者：陈某大，女，54岁，鄂城区福元园林苗木经营部劳务工，户籍所在地:鄂州市鄂城区汀祖镇。 

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定，2023年3月30日，市人民政府成立了由市应急管理局、市公安局、市人民检察院、市总工会等部门派员参加的鄂州鄂城区福元园林苗木经营部“3•25”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查工作。事故调查组聘请了2名专家参与事故技术调查工作。 

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、查阅资料、询问证人、实地调查、专家论证等，查明了事故经过、人员伤亡情况，认定了事故性质，提出了事故防范措施，现将有关情况报告如下： 

　　一、相关单位情况 

　　（一）福元园林苗木经营部：类型：个体工商户，经营者：柯某元，经营范围：林木种子生产经营，劳务服务等，经营场所：湖北鄂州鄂城区汀祖镇刘畈村。 

　　    （二）鄂州※※门矿业有限公司：基建矿井，类型：有限责任公司，法定代表人：刘某剑，经营范围：地下开采铁矿；销售：矿石、建筑材料、机电设备；磁浮选铜铁矿石，地址：鄂城区碧石镇。 

　　    二、合同签订情况 

　　       2023 年2月24日，鄂州※※门矿业有限公司（以下简称“※※门矿业公司”）与福元园林苗木经营部（以下简称“福元苗木经营部”）签订了《劳务外包合同》和《附属零星工程劳务施工管理协议》，外包工程为※※门矿业公司地面附属零星工程。《劳务外包合同》和《附属零星工程劳务施工管理协议》中约定了甲乙双方的权利和义务，明确了安全管理各自职责。 

　　 三、事故发生经过 

　　2023年3月24日，※※门矿业公司副矿长费某生通知福元苗木经营部，要求其3月25日派劳务人员到矿内做地面零星工程，工作内容是在矿内山体旁挖排水沟、清杂草。 

　　2023年3月25 日上午7时许，福元苗木经营部负责人柯某元与8名男性劳务人员和1名女性劳务人员（死者陈某大）相继到达※※门矿业公司。人员到齐后，柯某元、※※门矿业公司安全副矿长费某生组织上述9名劳务工召开班前会，进行安全技术交底，分配工作任务，强调安全事项，安排上述9名劳务工在民工住宿屋后山体一侧修建水沟、清理杂草和垃圾。 

　　下午15时左右，用于修建水沟的20袋外购水泥到达矿内，福元苗木经营部负责人柯某元安排正在山上清杂草的劳务工刘某全和方某清从山上下来，到1#矿井东边场地，将20包水泥从车上卸到地面，刘某全和方某清二人卸完水泥后，便坐在矿门口下坡位置的砂料堆上休。   

　　15时30分左右，井下的信号工和巡查人员在1# 井底向地面卷扬机房打信号准备升井，地面卷扬机房接到信号指示后，卷扬机操作人员将1#井罐笼放到井下-150米水平（1#井口标高83米，-150米水平距地表实际深度为233米），当罐笼下放到距地表149.8多米（距井底83.2米）时突然停止运行，与此同时，坐在砂料堆（距1#井口15米左右）上休息的方某清突然听到有女的呼喊，方某清回头看见一个红色的身影掉进了1#井，在山体旁挖水沟的其他劳务人员听到方某清呼救后相继赶到1#井附近。当天一起工作的9名劳人员(8男1女)中只有1名身着红色上衣的女性，通过劳务人员判断发现在一起做事的女工陈某大不见了。 

　　 四、事故救援情况 

　　事故发生后，※※门矿业公司矿长刘某剑赶到现场简单了解情况后启动应急预案。15时40分左右,110赶到现场，后119消防救援、120 急救中心、鄂东南矿山救护队、市应急管理局也相继赶到事故现场，共同开展事故搜救工作。 

　　当天21 时 18 分左右，鄂东南矿山救护队在1# 井底马头门附近-150米水平的一块铁板下面找到了坠井女性，此时坠井女性已无生命体征，后经地面的刘某全辨认，该女性是其妻子陈某大，陈某大由120 急救车送往黄石市铁山区某医院，医院宣告死亡。 

　　  五、事故现场勘验情况 

　　通过技术专家多次现场勘查，发现该起事故发生过程突然，没有现场目击者，事故现场非福元苗木经营部所承接的地面零星工程施工作业区域。技术专家从物证、询问笔录上分析，还原了事故现场情况：当天下午15时30分左右，一直在山上清理渣土和杂草的陈某大起身，下坡向西南方向的1#井口防护栏走去（距离约30米），打开安全门后坠井。由于安全门与罐笼装有联锁装置，安全门打开，联锁解除，罐笼下降至井下-149.8米处停止运行。 

　　  六、技术层面分析 

　　    1、《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2020）6.4.4.19关于“提升人员的罐笼提升系统应符合下列规定”：井口和井下各中断马头门应设安全门，自动安全门应与提升机联锁，手动安全门应由信号工开闭，同一层罐笼不应同时升降人员和物料，乘罐人员应在距离井筒5米以外候罐，并听从信号工指挥。 

　　    经查：1#矿井东南边外围防护栏中间安装了两扇合页式的安全门（宽0.76m×2），向外双开，安全门上方安装有电铃开关和联锁装置，通过传感器与提升车卷扬机形成联锁。安全门打开，联锁装置无安全回路，提升车不能运行；安全门合上，形成安全回路提升车方能工作。经技术勘查，事故发生时地面卷扬机房“深度指示器”显示罐笼停在井下149.8米的位置，距离井底尚有83.2米。由于井口安全门安装有联动闭锁装置，开启安全门传感器会联锁，罐笼运行时无安全回路便会紧急停下。 

　　    根据现场勘验，※※门矿业公司1#矿井安全门及联锁装置等安全设施符合《金属非金属矿山安全规程》关于“提升人员的罐笼提升系统有关规定”。 

　　    2、《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2020）6.1.4.5规定“天井、溜井等存在人员坠落可能的地方，应设警示标志、照明、设施、护栏、安全网或格筛”。 

　　经查：※※门矿业公司1#井防护栏分内外两层，外围防护栏边长6m×4、高度1.05m，四角立柱为30mm×30mm×40mm方管制作，格栏为Φ12mm的圆钢制作；内围防护栏边长1.5m，靠近西北面将直径Φ3m的1#井口包围着，向东南方向延伸收窄与外围防护栏连接，中间安全门（宽0.76m×2）向外双开，从安全门到井口距离1.6米。 

　　    根据现场勘验，该井口周围防护设施齐全，井口安全门装置可靠、运行正常，警示标志醒目，符合规定。 

　　    3、《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2020）6.4.4.25规定“升降人员的竖井井口和提升机室应悬挂下列布告牌”：每班人员下井时间表、信号标志、每层罐笼允许乘人数、其他有关升降人员的注意事项。 

　　    经查：※※门矿业公司1#矿井井口设有下井、信号、乘罐制度、其他有关升降人员的注意事项等现场安全管理制度，现场悬挂有出入井安全管理制度、入井须知等规章制度，符合规程要求。 

　　  七、管理层面分析 

　　    1、经查：福元苗木经营部建立并履行了安全教育培训制度，2023年2月24日福元苗木经营部与※※门矿业公司签订劳务合同后，福元苗木经营部对该经营部劳务人员进行了安全教育培训，组织了考试，死者陈某大接受了安全教育培训并考试合格。 

　　    2、经查：3月25日早上9名劳务人员开工前，※※门矿业公司与福元苗木经营部组织上述劳务人员召开班前会，进行了安全技术交底并强调安全注意事项，符合《劳务外包合同》、《附属零星工程劳务施工管理协议》有关规定。 

　　      八、事故原因及判断依据  

　　    经调查分析：陈某大（死者）违反劳动纪律，在无工作安排的情况下，私自离开工作区域，违规进入张贴有“非工作人员严禁入内”警示标识的危险区域，是造成本次坠井事故的直接原因。 

　　    判断依据一：经比对，调查组对7名事故相关人员制作的《调查询问笔录》与公安部门在事故当天对事故相关人员制作的《询问笔录》内容吻合，3月25日，福元园林苗木经营部9名劳务人员的工作量为地面零星工程挖排水沟的情况属实，陈某大（死者）当天的工作内容是在山体附近清理杂草、清挖水沟，该工作内容不涉及基建矿井和1#井口。 

　　    判断依据二：经查，※※门矿业公司1#矿井安装了两扇合页式的安全门（宽0.76m×2），向外双开，安全门上方安装有电铃开关和联锁装置，通过传感器与提升车卷扬机形成联锁。若安全门打开，联锁装置无安全回路，罐笼提升不能运行，排除陈某大（死者）是在1#井口向罐笼内运送货物时被罐笼带入井下的可能性。 

　　    判断依据三：根据属地乡镇应急部门《情况说明》、方某清《调查询问笔录》，结合※※门矿业公司地面卷扬机房“深度指示器”显示罐笼停在井下149.8米的位置，排除陈某大（死者）是在乘坐罐笼途中坠井的可能性。 

　　    判断依据四：经技术组《技术报告》认定，※※门矿业公司1#井口的安全防护设置、安全门、警示标示等方面符合《金属非金属矿山安全规程》，排除※※门矿业公司1#井口设备设施不满足安全生产及使用条件的可能性。 

　　     九、事故性质  

　　    经事故调查组调查认定：该事故是一起非生产安全责任事故。 

　　十、防范措施建议 

　　    1、福元苗木经营部要深刻吸取事故教训，强化对劳务人员安全教育和安全管理，提高教育培训内容针对性，提醒并监督劳务人员遵守劳动纪律和安全规程，严禁劳务人员私自进入非工作区域。 

　　      2、※※门矿业公司要加强劳务单位、施工单位、外委单位的监督与督促，提高对劳务单位的抽查督促频次，及时掌握劳务用工人员情况，从安全制度、安全设备等方面完善安全举措，强化矿区安全管理能力。 

　　3、属地乡镇要履行好属地管理职责，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，强化安全生产考核监督，加强统筹协调，深入开展劳务、施工等单位的隐患排查治理工作，加大对“三违人员”查处力度，有效防范化解高处坠落安全风险。 

　　                             事故调查组 

　　                                 2023年5月28日