端掉脑内随时会引爆的“炸弹”
——记市中心医院神经外科颅内动脉瘤夹闭术
信息来源：鄂州市人民政府网
日期：2014-09-18
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喻军华给病人做手术
颅内动脉瘤是目前世界公认的颅内最凶险疾病之一，具有致死率高、再出血率高、破裂前不易被发现等特点，是埋在颅内随时可能引爆的“炸弹”。在我国，颅内动脉瘤治愈率不高，第一次破裂死亡率达30%，第二次破裂死亡率高达60%—80%，它的典型表现为自发性蛛网膜下腔出血，通过CTA及3D—DSA可以明确诊断，脑血管造影DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准，一经确诊，病情允许需尽快手术治疗。然而，颅内动脉瘤手术难度大、风险高，是神经外科手术中技术要求最高的手术之一。
2012年5月，市中心医院神经外科积极引进64排CT脑血管成像机（CTA）及3D—DSA脑血管造影机，先进的设备能出色地完成术前诊断，同时购买手术显微镜2台、电动手术床、多功能头架、蛇牌进口动力系统等相关手术设备，为进行颅内动脉瘤夹闭术创造了良好条件。
手术在显微镜下进行，主刀医生根据患者动脉瘤的具体位置，选择相应手术入路行颅内动脉瘤夹闭术，尽管手术复杂、难度大，但是在科主任喻军华的带领下，全科不畏艰险，勇于挑战，不断巩固学习新技术，手术拿捏已是游刃有余，至今救治颅内动脉瘤患者40余例。
积极引进先进设备 排除“炸弹”确诊难题
颅内动脉瘤是脑内动脉壁向外膨胀形成像气球一样的血管瘤，其壁极薄，它在人脑情绪激动或外力冲击等因素的作用下，非常容易发生破裂，从而造成致命性的颅内出血，因此被称为脑内的“随时炸弹”。据了解，80%的自发性蛛网膜下腔出血，是颅内动脉瘤破裂出血所致。这种动脉瘤深埋脑内，体积又十分小，常规检查很难确诊。市中心医院神经外科引进的64排CT脑血管成像机（CTA）及3D—DSA脑血管造影机，能迅速准确地对此疾病作出诊断，为患者疾病的医治争取了宝贵时间。
有的颅内动脉瘤患者可能会在无明显诱因或在睡眠中发病，最危险的是患者发病少量出血、神智清楚地来到医院就诊，但是还没来得及简单确诊便突发再出血，出现意识障碍，然后昏迷、偏瘫，甚至死亡。这是一种凶险异常的疾病。
“未破裂动脉瘤患者在确诊动脉瘤之前经常会走一些弯路，因为一般的症状就是眼睛视力下降，或者头部疼痛。每当患者遇到这种情况时，首先都会考虑去内科或眼科就诊，很少有人会想到神经外科。患者在经历一系列不对症的治疗后，情况仍然得不到改善，不仅拖延了病情，而且还做了大量的无用功。”神经外科主任喻军华说。
2013年7月，37岁的张丽（化名）女士因眼睑下垂，视力下降，看东西模糊，经过多方诊疗后，病症仍得不到改善，于是来到市中心医院神经外科就诊。神经外科主任喻军华在详细询问患者的病情后，根据多年丰富的看诊经验，判断出患者可能是颅内动脉瘤引起的动眼神经麻痹，从而导致眼睛的各种不适。在为其进行CT血管造影（CTA）检查之后，患者被确诊为后交通动脉瘤，需要立刻进行颅内动脉瘤夹闭术。
喻军华及其团队立即开会讨论研究手术方案，在确定方案之后，由喻军华主刀，团队共同配合，为患者行显微镜下动脉瘤夹闭术。打开患者头颅后，在显微镜下逐一分离脑固有间隙到达动脉瘤，这一过程比较困难，因为主刀医生喻军华的手即使稍微抖一下，就可能损伤像定时炸弹引线一样的神经组织或引起动脉瘤破裂，造成难以控制的大出血，导致患者死亡。喻军华在显微镜下小心翼翼地把血管和神经组织分离开，然后找到脑动脉瘤，用专用瘤夹将其夹闭，最终使瘤体塌陷，成功端掉这颗随时可能引爆的“炸弹”。手术后不到半天，患者就清醒地与家属进行了交流。
据了解，张女士在来到市中心医院神经外科就诊之前，去过许多不同类型的医院，看过内科、眼科，也吃了不少药；找过老中医，做过针灸、按摩、刮痧，尝试过多种方法，但是都没有让病症得到任何改善。后来在一个涉猎广泛的内科医生的提醒下，患者来到了市中心医院神经外科就诊，眼部的症状终于在进行颅内动脉瘤夹闭术后恢复正常。现在患者已康复，无任何后遗症。
“颅内动脉瘤的病因至今还不是特别明确，但以先天性动脉瘤占大部分，也没有具体的年龄限制，但以中老年人发病最多，因为年轻人一般血管弹性好，发病几率小。我们建议有类似症状的患者，在看过其他科都无法改善病情的时候，就该考虑神经外科了，此类病症，人体确实不易察觉，因为它深埋脑内，常规检查不易确诊，需要像CTA和DSA这样的设备才能及时查出。患者最好在确诊之后，立即进行颅内动脉瘤夹闭手术，早点治疗，避免再出血危险，改善局灶症状，因为它随时有‘爆炸’的可能。”喻军华说。
目前，治疗颅内动脉瘤有“开颅动脉瘤夹闭术”和“血管内介入治疗”两种方式。喻军华介绍说，介入治疗费用高，对合并有血肿或者脑疝的患者并不适用；颅内动脉瘤夹闭术适合绝大多数前循环动脉瘤；费用相对低，同时可清除血肿，效果较好，但手术风险较大。2012年5月至今，市中心医院神经外科已经熟练开展颅内动脉瘤夹闭术多台，主治医师喻军华更是拥有丰富的临床经验，虽然手术难度非常大，但是在多个科室的务实拼搏和努力下，此类手术的完成度非常之高，患者康复良好。
“拆弹”凶险难度空前 显微镜下验真功
2013年9月，一位70岁的赵爹爹因神志不清、昏迷不醒被家属送往市中心医院急诊室就诊，急诊科的医生在对患者进行诊断后，推测患者的症状可能是脑内动脉瘤破裂压迫所引起，于是立即打电话联系神经外科主任喻军华，喻军华闻讯及时赶来，在仔细查看病人之后，凭借多年经验，判断这可能是颅内动脉瘤引起的颅内血肿。随后立即为患者进行CT血管造影（CTA）检查，确诊为前交通动脉瘤，动脉瘤破裂后在脑内形成巨大的血肿，导致颅内压增高，从而使患者意识模糊、昏迷不醒。
由于患者家属心情焦躁，认为武汉大医院的技术肯定比市中心医院好，于是立刻向喻军华申请转诊至武汉某三甲大医院，喻军华理解患者家属的心情，立即为其办理转院手术。患者转诊去武汉大医院后，住院一天，由于家属和医生没有就手术意见达成一致，医生向患者的儿子传达手术风险极高也不易痊愈时，他犹豫了。手术没有谈拢，家属又将患者转回至市中心医院。患者在重症监护室上呼吸机住了三天，患者家属权衡喻军华所说的手术利弊之后，相信市中心医院神经外科的能力，决定在这里为患者进行手术。整个就诊过程可谓一波三折，患者家属在喻军华的提醒下也意识到，手术不能再拖了，因为患者身体已经非常虚弱。
喻军华及其团队紧急为患者制订了详尽的手术方案，决定为患者行“右翼点入路前交通动脉瘤夹闭术”。由于动脉瘤直径只有几毫米，手术又在显微镜下进行，难度非常大，相当考验主刀医生喻军华的心理素质。手术最难的就是开颅后在显微镜下找准动脉瘤的具体位置，这需要喻军华对脑内的解剖结构非常熟悉，同时具备高超的显微操作技术。喻军华在2007年曾远赴北京三博医院进行了为期半年的显微培训，显微操作技术纯熟，此后在临床手术中也积累了相当丰富的经验，对人脑的解剖结构可谓已经烂熟于心。
显微镜在整个手术中的作用非比寻常，因为在显微镜下可以放大脑部结构，使之看起来更有立体感，这能够让喻军华寻找动脉瘤时视觉更清晰，同时光照良好，能够充分照亮整个需要手术的部位。
在各项术前准备工作完成之后，喻军华及其团队开始为患者实施颅内动脉瘤夹闭手术。患者呈仰卧位，喻军华采用翼点入路，开颅剪开患者的硬脑膜，打开硬膜后行控制性降压。在显微镜下充分显露侧裂，不动任何的脑组织，经侧裂池及颅底各脑池缓慢放出脑脊液，经额叶和颞叶中间自然的间隙，到达颅底，解剖出载瘤动脉，将动脉瘤周围解剖到可安放动脉瘤夹的程度，选择动脉瘤夹稳妥地夹闭瘤颈，成功端掉患者脑内的这颗随时可能引爆的“炸弹”。
整个“拆弹”过程凶险异常，因为动脉瘤周围与大量很细的血管和神经组织相连，如果动脉瘤在术中破裂将给患者造成毁灭性后果。可喜的是本次手术历经三个半小时后获得圆满成功。患者康复情况良好，出院后在家经过3个月的精心照顾已经恢复如常。
“一般的颅内动脉瘤患者由于发病部位、发病情况、出血情况还有年龄不一样，愈后情况也是不一样的，有的能够在手术半个月内恢复正常的劳动，有的可能出现残疾偏瘫，有的甚至会昏迷不醒，变成植物人。颅内动脉瘤并不是癌症，如果及时发现，一定要提早治疗，尽管手术风险很大，但是如若拖延时间不治疗，动脉瘤可能随时再破裂出血，威胁患者生命。”喻军华说。
在我国，约有1/3的动脉瘤患者死在了送往医院的路上，1/3的病人送到医院后也未能救活，1/3的病人可以治好。根据我市情况及发病率估算，我市可能每年约有100多例动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人。颅内动脉瘤患者并不适合转院，很多患者在转院途中死亡。自从神经外科开展颅内动脉瘤夹闭术以来，避免了病人转院途中的风险，增加了病人的报销比例，降低了病人的医疗费用，获得良好的社会效益。
市中心医院神经外科现有主任医师3名、副主任医师3名，主治医生2名、住院医师2名，主任护师1名、副主任护师1名，主管护师2名、护师共28名。神经外科在市中心医院新大楼建成后将搬至新大楼，届时床位将增加至80张，并设有独立“神经外科重症监护室”。神经外科在硬件越来越好的情况下，软件也积极跟进，将有潜力的新人送出去进修，学成归来后可壮大科室的力量，并及时引进先进的技术，为鄂州人民谋福利。
实习生 田萍 特约记者 易莉 江杰
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