鄂州城乡医保一体化改革纪实
大统筹 大集中 大整合
信息来源：鄂州市人民政府网
日期：2016-10-26
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2013年元月，梁子湖区沼山镇的金先生被检查出患有慢性肾衰竭，在市二医院，他第一次住院花费11.9万元，报销了10.3万元；2015年8月份，金先生再次入院，总费用为6.7万元，医保基金支付了5.8万元，个人自付8878元。针对金先生这样需要长期透析治疗维持生命的重症患者，鄂州的低自付肾透析政策发挥了“托底”的作用。现在，金先生每年个人仅需承担900元的门诊透析费用，就可以享受到每年120次、总费用为5万多元的低自付肾透析待遇了。这归功于我市城乡医保一体化改革，2008年以来，我市大力推进城镇职工医保、城镇居民医保、新农合的“三网合一”，通过大统筹打造“大医保”，通过大集中建立“大数据”，通过大整合构建连心桥，切实提高服务效能和服务水平，促进公共服务均衡化，较好地缓解了城乡居民的“看病难、看病贵”难题。
大统筹，打造城乡一体化“大医保”格局
打破城乡二元分割的医保制度，首先从破除身份界限入手，通过“大统筹”推进城乡一体化改革，建立了全民“大医保”格局。
（一）城乡打通，自由选择。破除以往农村居民只能参加新农合、城镇居民只能选择城镇居民医保的身份限制，将原来分别参加城镇居民医保和新农合的人员一并纳入城乡居民医保制度体系，设置两个医保品种：一档个人交费120元、二档个人交费190元，报销封顶线分别是10万元、15万元。城乡居民可根据自身经济条件，自由选择任何一个医保品种。
（二）财政补贴，城乡均等。2009年度，财政当年多列支640万元，为每个参加新农合人员多补贴10元，使城乡居民医保当年的财政补贴标准统一为每人90元；2016年度，城乡居民医保的财政补贴标准按国家要求统一为每人420元。
（三）门诊统筹，覆盖城乡。 2010年开始，实行“市级统筹管理、乡镇（社区）独立核算”，参保居民可就近选择门诊统筹约定医疗机构，报销比例一档50%、二档55%，年最高支付额一档400元，二档500元。
（四）特困兜底，大病补助。在全省率先实行特困群体兜底保障政策，政府统一给予城乡分散供养“三无”对象、特困重度残疾人、特困重性精神病患者、特困重特大疾病患者、孤儿、事实孤儿和特困残疾儿童等“五类人群”参保补助。2015年，全市共50939名特困群众参加医保，减免参保费用638万；享受特困门诊重症慢性病补助待遇18403人次，共计报销676万元;医疗机构共收治特困群众住院患者1536人，政策范围内住院费用由医保、民政、财政及当地政府共同给予100%报销，为1536名住院患者共计支付5763万元。
大集中，建立服务群众的“大数据”
“大医保”格局，必然要求信息系统实现大集中，建立大数据库，是鄂州服务群众的基础工程。
（一）数据集中，实现“同人同城同库”。依托“金保工程”，将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合由原独立的信息系统整合，按照“同人同城同库”的要求，实现了统一系统、统一网络、统一数据、统一接口。在系统设计上，能支持多套医保目录，多档缴费标准，多种待遇政策。全市城乡总参保率99.4%，实现了从制度全覆盖向人员全覆盖的转变。
（二）应用集中，推动“经办效能提升”。整合经办业务，分层分类， 19项一般业务由前台直接办结，49项复杂业务实行前台受理、后台办理、前台回复。打通转诊业务，从卫生部门的转诊平台迁移到人社部门的省级异地就医平台，实现了全市城镇职工、城乡居民医保统一转诊。打通“三个目录”，即城乡居民医保一档、二档及城镇职工医保的药品、诊疗、医疗服务设施标准，城镇职工医保统一执行“三个目录”。
（三）管理集中，推动经办方式变革。实行“总额预算，基金预拨，单病种付费、床日付费与定额管理相结合”的复合型付费方式。门诊付费实行“总量控制、人头付费，分期拨付、分类报销、节余共享”结算办法。2016年，城乡居民医保两档基金筹集总额近3.5亿元，为83.4万城乡参保居民的看病就医提供了坚实的医疗保障，建立“医院用钱不管钱，医保管钱不拨钱，财政拨钱不用钱”的基金管理新模式。
大整合，构建服务群众的连心桥
针对医保资源城市供过于求、农村供不应求的不平衡现状，迫切需要通过大整合，实现资源有效配置，为群众提供更好的医保服务。
（一）整合经办机构，实现“一套班子运作，一个窗口对外，一条龙式服务”。合并后的市医保局共配备“以钱养事”人员31人，比省编委文件规定的编制下限减少了54人，节约了资源和人力成本。
（二）四级联动，打造一刻钟服务圈。医保业务专网实现了市、区、乡镇、社区（农村新社区）四个层次全域覆盖、互联互通，涵盖18所市级医院，50所乡镇卫生院，327个村卫生室和社区卫生服务点，全市参保人员可持社保卡，在市内选择任何一家医疗机构就近就医购药，打造了医保服务“一刻钟服务圈”。
鄂州城乡医保一体化改革，不仅仅是新农合与城镇居民医保制度的简单合并，而是通过大统筹、大整合、大集中，实现管理体制和服务机制上的创新和突破，切切实实让群众得到了实惠。2015年城乡居民医保一档、二档及城镇职工医保住院政策范围内报销比例分别为75.2%、 72.3%和80.6%，均位居全省前列。
通讯员 严宝兰
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